DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

    Subsemnatul/Subsemnata …………………………………………………........(numele şi toate prenumele din actul de identitate, precum şi eventualele nume anterioare), cetăţean român, fiul/fiica lui .................................(numele şi prenumele tatălui) şi al/a .......................................(numele şi prenumele mamei), născut/născută la .....................(ziua, luna, anul) în .......................................(locul naşterii: localitatea/judeţul), domiciliat/domiciliată în ..........................(domiciliul din actul de identitate), legitimat/legitimată cu .......................................(felul, seria şi numărul actului de identitate), cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, după luarea la cunoştinţă a conţinutului Ordonanţei de urgenţă a Guvernului              nr. 24/2008 privind accesul la propriul dosar şi deconspirarea Securităţii, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că am fost/nu am fost lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, în sensul art. 2 lit. a) -c) din ordonanţa de urgenţă.

      ...............             							 …...............
        (Data)                  					                     (Semnătura)